REFERENCIA MÉDICA
FORMA DE REFERENCIA MÉDICA PARA EVALUACIÓN DE BAJA VISIÓN
Doctor, favor de escribir la información solicitada y envíela a:
Fax: +52 (415) 1528308
E-mail: servicios@crevi.org.mx
O entréguesela al paciente.

DATOS DEL PACIENTE
Nombre del Paciente:
 
Número de teléfono: ( )
 
Fecha de último examen: ............Fecha de último examen completo:

 
COMO UNA AYUDA PARA EL CUIDADO DE SUS PACIENTES, FAVOR DE SUMINISTRAR LOS DATOS CLÍNICOS ACTUALIZADOS.

ESTA INFORMACIÓN NOS AYUDARÁ A EVITAR SERVICIOS REPETIDOS E INNECESARIOS.

Diagnóstico:

Pronóstico de las funciones visuales: Bueno ..... Estable ..... Pobre ..... Reservado

Mejor Agudeza Visual:

Ojo Derecho: ............Ojo Izquierdo:
Último tratamiento oftalmológico:
¿Cuando desea revisar a su paciente nuevamente?:
¿Que servicios recomienda para su paciente?

Optometría para Baja Visión
Educación Diabética
Grupos de Consejo y Apoyo
Habilidades para Vida Independiente
Entrenamiento en Orientación y Movilidad
Evaluación Tecnológica y Entrenamiento (Computadoras y CCTV’s)

DATOS DEL MEDICO
Nombre del Médico:
Dirección:
Telefono: ( )
Comentarios Adicionales: