Registro CREVI
Nota: Es importante que llene en su totalidad la siguiente información requerida para poder atender su petición.
DATOS PERSONALES
Nombre:
 
Apellidos:
 
Razón Social (en caso de ser Persona Moral):
 
DIRECCION

Calle y número:
Colonia / Barrio: Código Postal:
Estado: Ciudad: País:
TELEFONOS
Casa / Oficina: *Fax:
Móvil:
E.mail:
DETALLES DE LA DISCAPACIDAD

Indique el tipo de usuario al que pertenece:

Si eligió Otro, porfavor detalle en la siguiente ventana:


El tipo de discapacidad que presenta es:
de origen
adquirido

¿Cuanto tiempo tiene con la discapacidad?:  

Elija la opción u opciones que mejor definan la discapacidad para la que requiere apoyo:

Ceguera 
Debilidad Visual
ELA
Sordera 
Mudez
No habla bien
No escucha bien
Necesita muletas u otro aparato especial
..... para desplazarse
Pérdida de miembros por amputacion
Malformaciones
Parálisis Cerebral
Deficiencia Mental
Epilepsia
Síndrome de Down
Autismo
Otro (especifique):


¿Como podemos ayudarle?
Deseo que me envíen una copia de su catálogo electrónico a la dirección arriba anotada.
Deseo que me coticen algunos productos que describo a continuación: